哈尔滨提高医保基金使用效率 逐步减轻参保人员医疗费用负担

为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，哈尔滨市人民政府日前印发《哈尔滨市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施方案》。根据《实施方案》，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，同步改革职工医保个人账户，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

《实施方案》自2023年1月1日施行，有效期5年。

(1)明确门诊共济保障机制覆盖范围

按照省“改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制”要求，对已建立个人账户9.5%缴费的参保人员及6.5%缴费的退休人员直接享受门诊待遇，其他人员可按规定变更缴费比例至9.5%后享受门诊共济保障。

(2)建立普通门诊费用统筹保障机制

参保职工在定点医疗机构发生的普通门诊政策范围内医药费用，起付线以上最高支付限额以下部分由统筹基金按比例予以支付。

科学设定年度起付标准，在职人员一级及以下基层医疗机构为70%、二级医疗机构为60%、三级医疗机构为50%，退休人员按照医疗机构级别相应提高5个百分点，年度最高支付限额不低于3000元，计入职工基本医疗保险年度最高支付限额之内。

已办理长期异地居住和临时外出的备案人员，按照异地就医管理规定，在异地定点医疗机构发生的政策范围内的门诊医药费用，可按照上述支付标准直接结算。

将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，支持外配处方在定点零售药店结算和配药，按一定比例予以支付，充分发挥定点零售药店便民、可及作用。

(3)改进个人账户计入办法

统筹基金和个人账户结构调整后，增加的统筹基金主要用于门诊共济保障，提高参保人员门诊待遇。在职职工个人账户原则按照本人参保缴费基数的2%计入，用人单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金;退休人员个人账户由统筹基金按照定额划入，标准为实施改革当年即2022年基本养老金平均水平的2%左右。

(4)规范个人账户使用范围

个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用，也可用于参保本人缴纳大额医疗补助费用。可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，同时可支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

(5)加强监督管理

建立对个人账户全流程动态管理机制，加强对个人账户使用、结算等环节的审核。强化对医疗行为和医疗费用的监管，严肃查处“挂床”住院、诱导住院等违法违规行为。建立医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全高效、合理使用。

(6)完善与门诊共济保障相适应的付费机制

对基层医疗服务可按照人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合;对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按照病种或疾病诊断相关分组付费;对不宜打包付费的门诊费用，可按照项目付费。

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